Formulaire d’évaluation pour la cliente Numéro du dossier: Médecin traitant: Nous ne suivons plus nous même la plupart des femmes qui ont visité la clinique pour subir un traitement. Il est important pour nous de savoir quel est votre état par la suite. C'est pourquoi nous vous prions de bien vouloir répondre vous-même aux questions suivantes, dans trois semaines, et de retourner ce questionnaire ensuite. Comment étaient les pertes de sang durant les jours qui ont suivi le traitement? Semblables à celles d'une menstruation normalePlus abondantes que celles d'une menstruation normaleMoins que pendant la menstruation normaleCaillots de sang pendantSang clair jours jours Avez-vous ressenti des douleurs dans le ventre pendant les jours qui ont suivi le traitement? NonOui, semblables à celles d'une menstruation normaleOui, plus fortes que celles d'une menstruation normaleOui, moins fortes que celles d'une menstruation normale jours jours jours Avez-vous eu de la fièvre après l'intervention? NonOui 1er jour, le matin degrés, le soir °C 2ème jour, le matin degrés, le soir °C 3ème jour, le matin degrés, le soir °C 4ème jour, le matin degrés, le soir °C 5ème jour, le matin degrés, le soir °C Avez-vous consulté votre médecin ou votre gynécologue depuis l'intervention? NonOui,Oui, jours après l'intervention, en raison du contrôle prévu jours après l'intervention, en raison du: Avez-vous eu des problèmes à accepter l'avortement? NonOui Eprouvez-vous le besoin de vous ouvrir à d'autres personnes au sujet de la décision que vous avez pris ainsi que du traitement? NonOui Y a-t-il dans votre entourage des personnes avec qui vous pouvez en parler? NonOui Désirez-vous avoir une adresse dans votre environnement? NonOui, alors prenez contact avec nous: +31 (0)23-5289890 Que pensez vous de l'information sur le traitement? c'était clairce n'était pas suffisamment clair, parce que ou encore, Est-ce-que vous avez eu un entretien avant l'intervention? Comment avez-vous trouvé les soins et comment estimez vous avoir été suivie? biensuffisammentinsuffisamment Avez-vous d'autres remarques/suggestions? NonOui:
